1. Miałem kontakt z pornografią przed 12 rokiem życia.
2. Masturbacja (lub romantyczne fantazje) stały się dla mnie sposobem na ucieczkę od problemów.
3. Czułem potępienie/odrzucenie lub zaniżenie swojej wartości z powodu swojej seksualności.
4. Oglądam się za ładnymi dziewczynami przechodzącymi obok.
5. Próbowałem powstrzymywać część swoich nawyków/aktywności seksualnych.
6. W moim domu rodzinnym temat seksulaności był tematem tabu.
7. Mam zainstalowany na swoim komputerze program braterski (śledzący twoją aktywność w internecie).
8. Moi rodzice mieli/mają problemy z zachowaniami seksualnymi.
9. Często zdarza mi się być zaabsorbowanym myślami o treści seksualnej.
10. Ktoś został zraniony emocjonalnie z powodu moich zachowań seksualnych.
11. Spędzam czas surfując w internecie, w poszukiwaniu pornografii.
12. Mam fizyczne wyobrażenie idealnej kobiety.
13. Czułem się źle z powodu swoich zachowań seksualnych.
14. Mam 2 bliskich przyjaciół (mężczyzn) którzy wiedzą o moich zmaganiach w dziedzinie pornografii.
15. Byłem wykorzystywany seksualnie w dzieciństwie lub w trakcie okresu dojrzewania.
16. Moja seksualność stanowiła problem dla mnie lub mojej rodziny.
17. Podejmowałem wysiłki, aby stawić czoła problemom związanym z aktywnością seksualną i nie udawało mi się.
18. Czuję, że moje seksualne zachowania i nawyki nie są normalne.
19. Zdarza mi się wpaść w depresję po odbyciu stosunku seksualnego.
20. Ukrywam niektóre ze swoich zachowań/nawyków seksualnych przed innymi.
21. W ostatnich 2 miesiącach ktoś spytał mnie jak radzę sobie w dziedzinie seksualnej.
22. Jedna z ważnych dla mnie części życia (np. relacja z Bogiem, praca, rodzina, przyjaciele, hobby) zostały zaniedbane, ponieważ poświęcałem zbyt wiele czasu na pornografię lub seks.
23. Szukałem pomocy w związku z moimi nawykami seksualnymi.
24. Myślę, że mój popęd seksualny jest silniejszy ode mnie.
25. Korzystałem z czasopism, nagrań wideo lub pornografii online, nawet wtedy, gdy ryzyko bycia przyłapanym przez członków rodziny, którzy mogliby się poczuć zranieni czy oszukani przeze mnie, było duże.
26. Myślę, że przypadkowy lub anonimowy seks zachowywał mnie od konieczności zaangażowania się w długoterminowe intymne relacje.
27. Utrzymywałem romantyczne lub seksualne relacji z wieloma osobami w tym samym czasie.
28. Moja żona lub matka wie o moich zmaganiach w dziedzinie pornografii.
29. Niektóre z moich działań seksualnych wykraczają poza prawo.
30. Seks stał się niemal wszystkim o czym myślę.
31. Zdarzyło Mi się wykupić dostęp do usług online, by realizować cele erotyczne (portale randkowe, strony pornograficzne, opowiadania z fantazjami seksualnymi, poszukiwanie przyjaciół online).
32. Przebywałem w związkach, nawet wtedy, gdy towarzyszyły im emocjonalne lub fizyczne nadużycia.
33. Byłem/jestem zaangażowany w seks z prostytutkami, aby zaspokoić swoje potrzeby seksualne.
34. Po akcie seksualnym, czasami powstrzymuję się od wszelkiej aktywności seksualnej przez znaczny okres czasu.
35. Brałem udział w ostatnim roku w warsztatach związanych z seksualnością.
36. Byłem aktywny seksualnie z nieletnimi.
37. Angażowałem się w niebezpieczny lub "ryzykowny" seks nawet gdy wiedziałem, że efektem tego mogą być choroby przenoszone drogą płciową.
38. Poszukuję seksu z obcymi osobami w miejscach publicznych, takich jak toalety publiczne, parki, miejscach odpoczynku.
39. Jestem regularnie zaangażowany w praktyki sadomasochistyczne.
40. Sprzedawałem swój własny seks za pieniądze lub prezenty.
